Niedrożność jelit

Jest to choroba, w której dochodzi do zatrzymania przechodzenia treści pokarmowej przez jelitA. Stan ten może być wynikiem zamknięcia światła jelita przez różnego rodzaju przeszkody (tak zwana niedrożność mechaniczna) lub zahamowania prawidłowej czynności jelit zwanej perystaltyką (tak zwana niedrożność porażenna). We wnętrzu jelita gromadzi się stopniowo coraz większa ilość płynnej treści jelitowej i gazów, które nie mogą przechodzić dalej w kierunku odbytu, co prowadzi do postępującego rozdęcia jelita powyżej przeszkody (w niedrożności mechanicznej) lub na całej jego długości (w niedrożności porażennej). Przedłużająca się niedrożność prowadzi do stopniowego uszkodzenia ściany jelita, która traci zdolność do prawidłowego wchłaniania składników pokarmowych i staje się przepuszczalna dla znajdujących się wewnątrz jelita bakterii. Ostatecznie dochodzić może nawet do martwicy ściany jelita i jej przedziurawienia z wydostaniem się zawartości jelita do wnętrza jamy brzusznej.
W zależności od lokalizacji przeszkody w niedrożności mechanicznej wyróżnia się tak zwaną niedrożność wysoką, w której dochodzi do zatkania światła jelita cienkiego (lub bardzo rzadko żołądka lub dwunastnicy), oraz niedrożność niską, gdy zamknięte jest jelito grube. Niezależnie od przyczyny niedrożność przewodu pokarmowego jest poważną chorobą, która nieleczona lub leczona zbyt późno, prowadzić może do odwodnienia, wstrząsu, utraty białka i elektrolitów, niewydolności krążenia, ostrej niewydolności nerek, przedostania się bakterii ze światła jelita do krwioobiegu (posocznica) i ostatecznie do śmierci pacjenta.

W zależności od przyczyny niedrożności wymienione niżej objawy mogą pojawiać się nagle lub stopniowo narastać, w początkowym okresie mogą mieć także zmienne nasilenie:

Ból brzucha występuje praktycznie w każdej postaci niedrożności jelit. Zwykle w ciągu pierwszych kilkunastu godzin trwania choroby jest trudny do jednoznacznego umiejscowienia i ma charakter przerywany (kolkowy), kiedy to dolegliwości stopniowo narastają w ciągu kilku minut, aby po osiągnięciu maksymalnego nasilenia ustąpić prawie całkowicie, aż do następnego ataku. Po tym okresie ból staje się stały, zwykle obejmuje całą jamę brzuszną, a w miarę rozwoju niedrożności i wystąpienia zapalenia otrzewnej dołącza się do niego charakterystyczne napięcie brzucha (brzuch deskowaty).

W przypadku niedrożności powstałej w wyniku skręcenia jelita ból od początku ma charakter stały i jest bardzo silny.

Wymioty pojawiają się zwykle po bólach brzucha, są wynikiem cofania się zalegającej w jelicie treści pokarmowej w kierunku żołądka i mają różny charakter w zależności od typu niedrożności. W przypadku przeszkody zlokalizowanej w górnej części jelita cienkiego pojawiają się one już w ciągu kilku pierwszych godzin trwania choroby i są bardzo obfite. Jeżeli zamknięty jest dolny odcinek jelita cienkiego, wymioty występują później, zwykle dopiero po kilkunastu godzinach od początku choroby i mają mniejsze nasilenie. Pomiędzy końcowym odcinkiem jelita cienkiego i początkową częścią jelita grubego znajduje się rodzaj szczególnej zastawki (zwanej zastawką Bauhina), która przepuszcza treść pokarmową tylko w jedną stronę i zatrzymuje jej zwrotny pasaż. W związku z tym w niskiej niedrożności, gdy zatkane jest światło jelita grubego, treść pokarmowa w nim zawarta nie może cofać się do jelita cienkiego i żołądka i w tej postaci wymioty zwykle nie występują. Pojawiają się one dopiero w bardzo zaawansowanych stadiach niedrożności mechanicznej jelita grubego, gdy rozwija się zapalenie otrzewnej i towarzysząca mu niedrożność porażenna jelita cienkiego.

Wzdęcie brzucha jest wynikiem gromadzenia we wnętrzu jelit dużej ilości płynnej treści jelitowej i gazów, które nie mogą przechodzić dalej w kierunku odbytu. Jest to objaw charakterystyczny dla każdej postaci niedrożności przewodu pokarmowego. W niedrożności jelita cienkiego obejmuje ono górną i środkową część brzucha i szybko narasta, ale ponieważ towarzyszą mu wymioty prowadzące do częściowego opróżnienia jelita, zwykle nie osiąga ono dużych rozmiarów. W niedrożności jelita grubego wzdęcie obejmuje górną oraz boczne części brzucha i osiąga, w przypadku długo nieleczonej choroby, bardzo znaczne rozmiary. W niedrożności porażennej wzdęty jest zwykle cały brzuch. Dla wzdęcia brzucha w niedrożności jelit charakterystyczny jest głuchy, tak zwany bębenkowy odgłos powstający przy opukiwaniu palcem rozdętego brzucha. Niekiedy, u osób bardzo szczupłych, rozdęte gazem pętle jelita widoczne są przez skórę.

Zatrzymanie (brak) gazów i stolca, choć wymieniane wśród charakterystycznych objawów niedrożności jelit, nie zawsze jest stwierdzane. W przypadku przeszkody zlokalizowanej w końcowym odcinku jelita grubego zatrzymanie gazów i stolca pojawia się stosunkowo wcześnie. Jeżeli jednak zamknięta jest początkowa część jelita grubego lub jelito cienkie, zawartość jelita poniżej przeszkody może być wydalana pod postacią gazów i stolca jeszcze przez wiele godzin. Tak więc oddawanie przez chorego gazów lub stolca nie wyklucza niedrożności jelit.

Wyżej wymienionym objawom towarzyszy zwykle brak apetytu i narastające osłabienie chorego

Spadek ciśnienia tętniczego krwi jest wynikiem przedostawania się dużych ilości płynów do światła jelit, skąd nie mogą być one z powrotem wchłaniane. Narastające odwodnienie może prowadzić do niewydolności krążenia, wstrząsu, a nawet do ostrej niewydolności nerek z zatrzymaniem moczu

Przyspieszone tętno może być wynikiem silnych dolegliwości bólowych lub wyrazem mobilizacji całego organizmu przy spadku ciśnienia krwi

Gorączka pojawia się w późnym okresie choroby i świadczy o przedostawaniu się bakterii ze światła jelita do krwioobiegu

W końcowym okresie nieleczonej niedrożności przewodu pokarmowego dochodzi do ciężkich zaburzeń elektrolitowych, kwasicy, skrajnego odwodnienia i wyniszczenia chorego, pojawiają się zaburzenia świadomości prowadzące w krótkim czasie do śmierci pacjenta

Kontaktu z lekarzem wymaga:
Każde podejrzenie niedrożności przewodu pokarmowego wymaga jak najszybszego kontaktu z lekarzem, najlepiej w izbie przyjęć oddziału chirurgicznego. W przypadku braku możliwości szybkiego przetransportowania chorego, uzasadnione jest wezwanie karetki pogotowia ratunkowego.
W żadnym wypadku nie należy tracić czasu na próby leczenia chorego w domu, gdyż zwykle są one nieskuteczne, a prowadzą do opóźnienia wdrożenia właściwego sposobu postępowania.

Niedrożność mechaniczna jest spowodowana zamknięciem światła jelita przez różnego rodzaju przeszkody. Mogą nimi być na przykład:

Guzy nowotworowe jelita (głównie nowotwory jelita grubego) zamykające jego światło od wewnątrz (szczególnie często u ludzi starszych, po 60 roku życia)

Guzy nowotworowe innych narządów jamy brzusznej (na przykład rak jajnika) zamykające światło jelita poprzez uciśnięcie go od zewnątrz

Guzy zapalne uciskające jelito od wewnątrz lub od zewnątrz, na przykład w chorobie Leśniowskiego-Crohna, zapaleniu uchyłka jelita grubego, zapaleniu uchyłka Meckela

Zrosty wewnątrz jamy brzusznej (cienkie pasma tkanki łącznej powstające w wyniku wcześniejszych zabiegów operacyjnych w jamie brzusznej lub po przebytym zapaleniu otrzewnej) uciskające z zewnątrz na jelito

Uwięźnięta przepuklina, zwłaszcza pachwinowa lub udowa, kiedy to odcinek jelita zostaje uwięziony i zaciśnięty we wrotach przepukliny

Skręt jelita, w którym dochodzi do skręcenia odcinka jelita wokół własnej osi z towarzyszącym zaciśnięciem jego światła (najczęściej w końcowym odcinku jelita grubego – esicy)

Wgłobienie jelita, jedna z częstszych przyczyn niedrożności u małych dzieci (najczęściej u chłopców pomiędzy 2 miesiącem a 6 rokiem życia), w której dochodzi do wsunięcia (wpuklenia się) odcinka jelita w odcinek sąsiedni, czego wynikiem jest obrzęk ściany jelita zamykający jego światło

Niedrożność porażenna jest wynikiem zahamowania prawidłowych ruchów perystaltycznych jelita (regularnych skurczów jelita powodujących mieszanie treści jelitowej i jej stopniowe przechodzenie spożytego pokarmu od żołądka aż do odbytu).
Zatrzymanie ruchów perystaltycznych może być spowodowane:

Przebytym niedawno zabiegiem operacyjnym na narządach jamy brzusznej – tak zwana niedrożność pooperacyjna, która zwykle ustępuje w ciągu kilku dni po zabiegu i nie wymaga leczenia

Zapaleniem otrzewnej, na przykład w przebiegu ostrego zapalenia trzustki, przedziurawienia (pęknięcia) wrzodu żołądka lub zapalenia wyrostka robaczkowego

Ciężką niewydolnością nerek (mocznicą)

Zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych

Zatruciem niektórymi lekami i substancjami (na przykład zatrucie ołowiem)

Ciężkim odwodnieniem lub znacznym niedoborem niektórych elektrolitów we krwi (zbyt niski poziom potasu lub sodu)

Nagłym zatrzymaniem dopływu krwi do części jelita (zator tętnicy krezkowej górnej)

Krwiakiem jamy brzusznej lub przestrzeni zaotrzewnowej, złamaniem miednicy (na przykład po rozległych urazach)

Czynniki sprzyjające zachorowaniu
Zwiększone ryzyko wystąpienia niedrożności jelit wiąże się z:

Przebytym w przeszłości zabiegiem operacyjnym lub zapaleniem otrzewnej

Przepukliną brzuszną, zwłaszcza pachwinową lub udową

Chorobą nowotworową jelita lub innych narządów jamy brzusznej

Uchyłkami jelita grubego

Obecnością wrodzonej długiej esicy

Chorobami zapalnymi jelita (zwłaszcza chorobą Leśniowskiego-Crohna)

Ciężką niewydolnością nerek

Utrwalonym migotaniem przedsionków

Rozległymi urazami

Ciężkimi chorobami ogólnoustrojowymi z towarzyszącym odwodnieniem i zaburzeniami gospodarki elektrolitowej organizmu

Poza szybkim wykrywaniem i prawidłowym leczeniem wyżej wymienionych chorób, nie ma innych możliwości zapobiegania wystąpieniu niedrożności przewodu pokarmowego.

Niedrożność przewodu pokarmowego zwykle ustępuje po zlikwidowaniu jej przyczyny. Nieleczona niedrożność prowadzi do stopniowego rozdęcia światła jelita, niedokrwienia i uszkodzenia jego ściany, pęknięcia jelita i rozlanego zapalenia otrzewnej. Równocześnie narastają objawy odwodnienia, utraty białka i elektrolitów, kwasicy, wstrząsu, niewydolności nerek i przy braku odpowiedniej pomocy lekarskiej chory zwykle umiera w ciągu kilku dni. Należy podkreślić, że w przypadku zbyt późnego podjęcia leczenia może ono okazać się nieskuteczne i zakończyć się zgonem pacjenta.

Przedziurawienie ściany jelita, w wyniku którego dochodzi do wylania się treści jelitowej do jamy brzusznej i zapalenia otrzewnej o szczególnie ciężkim przebiegu

Znaczne odwodnienie i utrata ważnych dla życia pierwiastków chemicznych (tak zwanych elektrolitów – sód, potas , wapń, magnez)

Ciężka kwasica

Niewydolność krążenia, która może prowadzić do uszkodzenia mięśnia sercowego lub mózgu

Ostra niewydolność nerek z zatrzymaniem moczu, często prowadząca do ciężkiego i nieodwracalnego uszkodzenia nerek wymagającego dializowania pacjenta

Przedostanie się bakterii ze światła jelita przez jego uszkodzoną ścianę do krwi i rozwój groźnej dla życia posocznicy (sepsy)

W rozpoznaniu niedrożności przewodu pokarmowego kluczowe znaczenie ma dokładna rozmowa lekarza z pacjentem i jego rodziną (obejmująca rozwój obecnych dolegliwości pacjenta oraz jego całą przeszłość chorobową) oraz staranne badanie pacjenta. W celu wykluczenia innych, podobnie przebiegających chorób, niezbędne może być wykonanie zdjęcia rentgenowskiego (RTG) jamy brzusznej (najlepiej w pozycji stojącej) i klatki piersiowej, badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej, szereg badań laboratoryjnych krwi, niekiedy tomografia komputerowa jamy brzusznej. Należy podkreślić, że niezależnie od wyniku wyżej wymienionych badań dodatkowych decyzję o rozpoznaniu niedrożności jelit i jej leczeniu podejmuje chirurg na podstawie badania pacjenta.

W przypadku niedrożności mechanicznej leczenie polega na jak najszybszym usunięciu jej przyczyny, co zwykle wymaga przeprowadzenia zabiegu operacyjnego. W niedrożności porażennej dąży się do wyeliminowania czynnika lub choroby ją wywołującej. W obu przypadkach ważnym elementem postępowania jest staranna obserwacja pacjenta i wyrównywanie wszelkich zaburzeń i niedoborów, tak aby nie dopuścić do rozwoju żadnego z wymienionych wyżej powikłań. Leczenie pacjenta z niedrożnością przewodu pokarmowego prowadzi się zwykle w oddziale chirurgicznym lub w cięższych przypadkach w oddziale intensywnej opieki medycznej.

Zalecenia ogólne

Od momentu pierwszego podejrzenia niedrożności przewodu pokarmowego chory nie powinien przyjmować żadnych pokarmów ani płynów. Jeżeli rozpoznanie nie zostanie potwierdzone, lekarz może zezwolić na jedzenie i picie lub zalecić odpowiednią dietę. W przypadku potwierdzenia rozpoznania choremu podaje się leki i płyny dożylnie (kroplówki) - aż do zabiegu operacyjnego lub do czasu ustąpienia ostrych objawów choroby

Po zabiegu operacyjnym lub zakończeniu ostrego okresu choroby stopniowo rozszerza się dietę pacjenta (aż do powrotu do normalnego odżywiania). Po wyleczeniu niedrożności przewodu pokarmowego zwykle nie jest konieczne stosowanie szczególnej diety

Podczas oczekiwania na zabieg operacyjny i bezpośrednio po nim, a także w ostrym okresie niedrożności jelita leczonej zachowawczo chory zwykle pozostaje w łóżku. W okresie rehabilitacji stopniowo zezwala się na zwiększanie aktywności fizycznej, aż do powrotu do normalnego trybu życia. Po wyleczeniu niedrożności przewodu pokarmowego zwykle możliwy jest powrót do pełnej aktywności życiowej i zawodowej

Leczenie farmakologiczne

Płyny (kroplówki) zawierające potrzebne elektrolity i substancje odżywcze podawane w przypadku odwodnienia

Antybiotyki podawane dożylnie w celu zapobiegania lub leczenia infekcji bakteryjnej

Leki przeciwbólowe

Tlen, niezbędny zwłaszcza dla pacjentów starszych oraz w ciężkim stanie ogólnym

Inne leki, które są stosowane w leczeniu chorób mogących powodować porażenną niedrożność przewodu pokarmowego

Zabieg operacyjny jest podstawową metodą leczenia mechanicznej niedrożności przewodu pokarmowego. Wykonywany zabieg ma na celu usunięcie przeszkody zamykającej światło jelita (usunięcie guza nowotworowego lub zapalnego, operacja naprawcza przepukliny, uwolnienie zrostów, zlikwidowanie wgłobienia lub skrętu jelita). Często dodatkowo konieczne jest opróżnienie jelita z nadmiaru półpłynnej treści zalegającej w jego wnętrzu.
W przypadku guzów nowotworowych, gdy konieczne jest usunięcie odcinka jelita wraz z guzem, nie zawsze możliwe jest natychmiastowe połączenie obu końców jelita sąsiadujących z usuniętym odcinkiem (zwykle ze względu na znaczne rozdęcie położonego przed guzem jelita lub z powodu zapalenia otrzewnej). Niezbędne może być wtedy wytworzenie tak zwanej przetoki jelitowej (sztucznego odbytu), przez którą treść kałowa będzie się wydobywała na zewnątrz do specjalnego woreczka noszonego przez chorego na brzuchu. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego i przywrócenie prawidłowej drogi wypróżnień może być wtedy przeprowadzone zwykle po upływie kilku miesięcy.
Jeżeli w przebiegu niedrożności jelita doszło do wylania się treści jelitowej do wnętrza jamy brzusznej i rozwoju zapalenia otrzewnej, zabieg operacyjny obejmuje dodatkowo dokładne wypłukanie całej jamy brzusznej z patologicznej treści jelitowej. W takim przypadku często niezbędny jest jeszcze jeden lub nawet kilka zabiegów operacyjnych wykonywanych przez kilka lub kilkanaście następnych dni, a polegających na powtarzanym płukaniu jamy brzusznej.

Opracował
lek. med. Robert Olewiński