Zakrzepica żył głębokich

Jest to choroba, w której dochodzi do powstania zakrzepu zlokalizowanego w żyłach głębokich, głównie kończyn dolnych. Są to naczynia żylne przebiegające głęboko pod powierzchnią skóry, pomiędzy mięśniami (a w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej, pomiędzy narządami wewnętrznymi) i, w odróżnieniu od żył powierzchownych, są niewidoczne podczas oglądania chorego. Zakrzep powstający w naczyniu żylnym całkowicie lub częściowo zatyka je i uniemożliwia prawidłowy przepływ krwi. W przypadku zakrzepów zlokalizowanych w dużych żyłach podudzia, uda lub miednicy, którymi w normalnych warunkach przepływa większość krwi z kończyn dolnych, wywołuje to szczególnie dramatyczne objawy.
Zakrzepowe zapalenie żył głębokich najczęściej lokalizuje się w żyłach kończyn dolnych – około 60% przypadków i w 30% – w żyłach miednicy. Bardzo rzadko spotykane jest w innych naczyniach żylnych. Może występować w każdym wieku, lecz najczęściej dotyczy osób po 60 roku życia.

Należy pamiętać, że tylko w niewielkim odsetku przypadków występują wszystkie typowe objawy zakrzepicy żył głębokich. Często obecne są tylko niektóre z nich, a niekiedy choroba może początkowo przebiegać całkowicie bezobjawowo, co znacznie utrudnia jej rozpoznanie i zwiększa niebezpieczeństwo wystąpienia poważnych powikłań.

Najbardziej typowym objawem wynikającym z uniemożliwienia prawidłowego odpływu krwi przez zatkaną żyłę jest ból i obrzęk części ciała poniżej tego poziomu. Te objawy najczęściej dotyczą kostek, łydek lub ud, co jest wynikiem umiejscawiania się zakrzepów w żyłach kończyny dolnej. W tych przypadkach obrzęk obejmuje całą kończynę poniżej miejsca zatkania żyły i dochodzi aż do palców stopy

Zaczerwienienie lub zasinienie i tkliwość objętych chorobą obszarów

Ból jest stały i nasila się przy chodzeniu lub poruszaniu kończyną

Charakterystycznym, choć nie zawsze obecnym objawem, jest nasilanie się bólu przy zginaniu stopy lub w czasie naciskania na jej podeszwę

Gorączka i przyspieszona akcja serca występują tylko w niektórych przypadkach

Kontaktu z lekarzem wymaga:
Każdy przypadek wystąpienia jednego lub kilku z wyżej wymienionych objawów wymaga potwierdzenia lub wykluczenia zakrzepicy żył głębokich. Kontrola lekarza jest także konieczna w przypadku, gdy podczas leczenia lub bezpośrednio po jego zakończeniu pojawi się ból w klatce piersiowej, duszność, przyspieszony i płytki oddech, kaszel z odkrztuszaniem krwi. Wymienione objawy mogą świadczyć o wystąpieniu najgroźniejszego powikłania zakrzepicy żył głębokich, czyli zatoru tętnicy płucnej (będącego szczególną postacią zatorowości płucnej).

Zakrzepica żył głębokich jest spowodowana spowolnieniem przepływu krwi w naczyniach żylnych, co prowadzi do aktywacji krzepnięcia krwi i powstania zakrzepu w miejscu, w którym normalnie nie powinien on się pojawić. Do spowolnienia przepływu krwi może dojść w wyniku długiego leżenia w łóżku, na przykład po zabiegu operacyjnym, po złamaniu kości udowej lub miednicy, w trakcie wyczerpującej choroby, takiej jak zawał serca czy udar mózgu, a także podczas długiego przebywania w pozycji siedzącej (podróż samolotem lub autobusem).

Czynniki sprzyjające zachorowaniu
Zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich wiąże się z:

Wiekiem powyżej 60 roku życia

Otyłością

Paleniem tytoniu

Przyjmowaniem żeńskich hormonów płciowych – estrogenów – jako składnika doustnych środków antykoncepcyjnych lub w czasie tak zwanej hormonalnej terapii zastępczej po menopauzie. Jest to szczególnie niebezpieczne, gdy kobieta przyjmująca te leki pali papierosy

Rozległym urazem, zwłaszcza gdy dochodzi do złamania kości udowej lub miednicy

Zabiegiem operacyjnym, zwłaszcza dużymi zabiegami operacyjnymi wykonywanymi w obrębie miednicy – operacjami urologicznymi, ginekologicznymi lub ortopedycznymi

Długotrwałym unieruchomieniem w łóżku

Długotrwałym siedzeniem, na przykład w czasie podróży samolotem lub autobusem

Ciążą

Chorobą nowotworową

Chorobami takimi jak zawał serca, udar mózgu lub niektóre zaburzenia składu krwi

Unikanie długiego leżenia w łóżku bez ruchu podczas choroby, częste i regularne wykonywanie prostych ćwiczeń ułatwiających prawidłowe krążenie krwi w żyłach kończyn dolnych (zginanie stóp i kolan, naprzemienne napinanie i rozluźnianie mięśni łydek)

Stosowanie specjalnych podkolanówek lub pończoch uciskowych przed zabiegami operacyjnymi. Ponieważ w polskich szpitalach nie są one powszechnie stosowane, można się w nie zaopatrzyć w aptece przed planowanym zabiegiem operacyjnym

Stosowanie przed zabiegiem operacyjnym, a niekiedy także przez kilka dni po zabiegu, specjalnych preparatów, tak zwanych heparyn drobnocząsteczkowych, podawanych w postaci podskórnych zastrzyków, których działanie polega na zabezpieczaniu pacjenta przed powstawaniem zakrzepów w naczyniach żylnych

Po zabiegu operacyjnym wskazane jest wykonywanie wyżej opisanych ćwiczeń oraz mobilizacja pacjenta do jak najszybszego wstania z łóżka – w przypadku większości zabiegów operacyjnych jest to możliwe już w pierwszej dobie po zabiegu

W czasie długich podróży samolotem, autobusem lub samochodem wykonywanie ćwiczeń ruchowych kończyn dolnych lub w miarę możliwości nawet krótki spacer (nie rzadziej niż co 1-2 godziny)

Zaprzestanie palenia tytoniu

W przypadku prawidłowego rozpoznania i postępowania zakrzepowe zapalenie żył głębokich jest w pełni uleczalne. Poważne niebezpieczeństwo stanowi jednak ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej i jej najgroźniejszej postaci – zatoru tętnicy płucnej.

Zator tętnicy płucnej, do którego dochodzi w wyniku oderwania się części zakrzepu z żyły kończyny dolnej. Niesiony z prądem krwi przedostaje się do serca, a stamtąd do naczyń krwionośnych płuca. Zatykając je prowadzi do niedokrwienia i obumarcia części płuca. Jest to powikłanie niezwykle niebezpieczne i w przypadku lokalizacji zatoru w głównym pniu tętnicy płucnej lub w którymś z jej dużych odgałęzień prowadzi nawet do śmierci chorego. To powikłanie różni zakrzepicę żył głębokich od zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych, w którym zdarza się ono niezwykle rzadko

Zespół pozakrzepowy. Czasem nawet w przypadku prawidłowego leczenia zakrzep pozostaje wewnątrz naczynia żylnego i na stałe zamyka jego światło. Powoduje to trwałe upośledzenie odpływu krwi z kończyny i zaburzając prawidłowe ukrwienie skóry sprawia, że staje się ona wraz z upływem czasu coraz cieńsza, gładka, z charakterystycznymi brązowymi i białymi plamkami, niekiedy nawet pojawiać się mogą owrzodzenia (trudno gojące się rany zlokalizowane na podudziach)

Wstępne rozpoznanie zakrzepowego zapalenia żył głębokich ustalić można zwykle już na podstawie zgłaszanych przez chorego dolegliwości oraz po jego dokładnym zbadaniu. Obecność czynników zwiększających ryzyko wystąpienia choroby (zabieg operacyjny, długotrwałe leżenie, ciąża, choroba nowotworowa, rozległy uraz) znacznie ułatwia rozpoznanie. Dla potwierdzenia diagnozy i rozpoczęcia pełnego leczenia niezbędne jest jednak wykonanie jednego z wymienionych poniżej specjalistycznych badań:

Flebografia – badanie rentgenowskie, które polega na wykonaniu zdjęcia RTG naczyń żylnych wypełnionych specjalnym środkiem kontrastującym widocznym na kliszy. W badaniu tym można ocenić wygląd wszystkich naczyń żylnych kończyny i uwidocznić miejsce zatkane przez zakrzep

Ultrasonografia układu żylnego – jest badaniem trudniejszym do wykonania i wymaga specjalistycznego aparatu USG, ale w rękach specjalisty również umożliwia lokalizację zakrzepu w żyle

Pletyzmografia – wysoko specjalistyczne badanie umożliwiające poprzez dokładny pomiar zmian grubości kończyny określenie ilości przepływającej przez nią krwi

Badania izotopowe naczyń żylnych – zbliżone do flebografii, jednak zamiast środka kontrastującego do naczyń żylnych podaje się preparat radioaktywny, a następnie mierzy promieniowanie radioaktywne nad poszczególnymi częściami kończyny, co pozwala na ustalenie wszelkich zaburzeń przepływu krwi

Poza wymienionymi badaniami konieczne jest wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych krwi, a w szczególności dokładna ocena działania układu krzepnięcia krwi

Celem leczenia jest jak najszybsze ustąpienie objawów choroby i przywrócenie prawidłowego przepływu krwi w żyle, a także zabezpieczenie chorego przed wystąpieniem zatoru tętnicy płucnej.

Zalecenia ogólne
Większość przypadków zakrzepowego zapalenia żył głębokich wymaga obserwacji i leczenia w warunkach szpitalnych. W domu mogą pozostać jedynie chorzy z niewielką zakrzepicą ograniczoną do stóp i łydek.

Do czasu ustąpienia objawów konieczne jest pozostanie w łóżku, gdyż chodzenie może spowodować oderwanie części zakrzepu i doprowadzić do zatoru tętnicy płucnej

W czasie leżenia zalecane jest regularne wykonywanie opisanych wyżej ćwiczeń ruchowych

Podczas leżenia chora kończyna dolna powinna być stale nieco uniesiona, na przykład na zrolowanym kocu, poduszce lub na dostępnej w większości szpitali specjalnej podpórce, tak zwanej szynie Browna

W czasie trwania objawów choroby i przez jakiś czas po ich ustąpieniu objętą zakrzepicą kończynę należy bandażować opaską (bandażem) elastyczną lub zakładać na nią specjalne pończochy uciskowe

Nie ma specjalnych zaleceń ani ograniczeń dotyczących diety

Po wyleczeniu możliwy jest stopniowy powrót do pełnej aktywności ruchowej i pracy zawodowej

Leczenie farmakologiczne

Leki przeciwzakrzepowe – hamujące nieprawidłowe krzepnięcie krwi. Początkowo podaje się je w postaci dożylnych (heparyna) lub podskórnych (heparyny drobnocząsteczkowe) zastrzyków, a po ustąpieniu objawów choroby przechodzi się na środki podawane doustnie (acenokumarol), które chory przyjmuje zwykle przez co najmniej 6 miesięcy. W czasie leczenia lekami przeciwzakrzepowymi niezbędne jest okresowe laboratoryjne kontrolowanie parametrów układu krzepnięcia krwi

Leki trombolityczne – środki te (stosowane również w leczeniu zawału mięśnia sercowego) mają zdolność rozpuszczania zakrzepu w żyle. Można je zastosować jedynie w pierwszych kilkunastu godzinach trwania choroby, a ponieważ są to leki o bardzo silnym działaniu, często powodujące niebezpieczne objawy uboczne, stosuje się je obecnie niezbyt często

Leki o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym, najczęściej z grupy tak zwanych niesterydowych leków przeciwzapalnych

Antybiotyki – stosowane niekiedy w celu zapobiegania zakażeniu zakrzepu

Leczenie operacyjne nie znajduje zastosowania w terapii zakrzepowego zapalenia żył głębokich. Jedynie w przypadkach długotrwałej lub nawracającej zakrzepicy z powtarzającymi się epizodami zatoru tętnicy płucnej operacyjnie zakłada się do wnętrza żyły prowadzącej krew z dolnej połowy ciała do serca specjalny filtr, który ma za zadanie wychwytywanie oderwanych części zakrzepu płynących z żył kończyn dolnych.

Opracował
lek. med. Robert Olewiński